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摘要: 王琳琳 张芳 马玉燕山东大学齐鲁医院产科(王琳琳、马玉燕);山东省淄博市中心医院产科(张芳)【摘要】HELL

王琳琳 张芳 马玉燕

山东大学齐鲁医院产科(王琳琳、马玉燕);山东省淄博市中心医院产科(张芳)


【摘要】HELLP综合征是子痫前期的严重阶段,主要表现为溶血、肝酶升高和血小板减少,可引起多脏器功能障碍,如脑水肿、脑出血、视网膜脱落、肺水肿、肝包膜血肿、胎盘早剥及胎儿生长受限等。临床表现缺乏特异性,乳酸脱氢酶(LDH)和肝酶异常是早期敏感指标,动态监测血小板计数是评估病情的重要指标。一旦诊断为HELLP综合征应立即解痉、降压,必要时给予地塞米松升血小板、促胎肺成熟治疗,根据血小板水平考虑是否输注血小板。病情危重者应及时终止妊娠,可适当放宽剖宫产指征,术中注意液体量管理,预防心衰。考虑胎儿存活能力较低或死胎者,可经阴引产,产后应加强护理。

【关键词】妊娠;HELLP综合征;溶血;血小板减少

【中图分类号】R714.2

【文献标识码】C

【Abstract】HELLP syndrome is a serious stage of preeclampsia,mainly manifested as hemolysis, elevated liver enzymes and thrombocytopenia.It can cause multiple organ dysfunction syndromes,such as cerebral edema,cerebral hemorrhage,retinal detachment,pulmonary edema,hepatic hematoma,placental abruption and fetal growth restriction.Clinical manifestations of HELLP syndrome lack specificity,but abnormal lactate dehydrogenase and liver enzymes are early sensitive indicators,and dynamic monitoring of platelet count is an important indicator to assess the disease.Once diagnosed with HELLP syndrome,patients should be given immediately antispasmodic and antihypertensive therapy.Dexamethasone is given when necessary to promote platelet level and fetal lung maturation.Platelet transfusion can be considered according to the level.The patient who is in critical condition should terminate the pregnancy in time,and relax the indications of cesarean section,pay attention to the management of fluid volume and prevent heart failure.It can be induced labor through vagina considering fetal viability is low or stillbirth.Postpartum care should be strengthened.

【Keywords】Pregnancy;HELLP syndrome;Haemolysis;Low platelets countHELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome,HELLP)


正文

综合征是妊娠期严重并发症,多数为子痫前期的严重阶段,主要表现为溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzyme)和血小板减少(low platelet count),发病率为0.5%~0.9%,其在重度子痫前期患者中的发病率为10%~20%[1-2]。1954年普理查德首次提出HELLP综合征,1982年温斯坦详细描述了HELLP综合征的临床表现,其多发生于孕晚期,可伴或不伴有高血压[3],产后较少见。HELLP综合征可发生多脏器功能损害,如脑水肿、脑出血、视网膜脱落、肺水肿、肝包膜血肿、肝破裂、急性肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、胎盘早剥及胎儿生长受限等[4],且病情越严重,死亡率越高。因HELLP综合征导致的医源性早产发生率亦较高[5]

一、发病机理

HELLP综合征确切的发病机制不清,目前存在的几个假说包括母胎免疫平衡发生改变,对胎儿产生免疫排斥;胎盘激发的急性炎症反应;补体激活及随后血管生长因子调节异常[6];血管内皮损伤及血栓性微血管病。除此之外研究提出类似于溶血性尿毒症和血栓性血小板减少性紫癜的发病机制。促血管生成因子和抗血管生成因子失衡、促炎性细胞因子增多在子痫前期和HELLP综合征发病机理中起重要作用,研究发现子痫前期患者胎盘分泌较多的抗血管生成因子至血液循环中,比如可溶性酪氨酸激酶1 (sFlt1)、可溶性内皮因子等[7],可溶性因子进一步激活血管紧张素受体、增加内皮素1,进而导致妊娠期高血压[5]。妊娠20周前发生HELLP综合征大多数与抗磷脂抗体综合征或三倍体异常有关[8]

二、诊断及病情评估

HELLP综合征是子痫前期肝功能损害加重的表现,大约85%的患者可表现为高血压和蛋白尿,部分患者血压正常。临床表现缺乏特异性,可表现为全身不适、右上腹痛、恶心呕吐,伴或不伴黄疸,头疼、头晕、视物模糊、水肿等,部分表现为血尿、牙龈出血、上消化道出血或便血。重度子痫前期患者出现以上症状时,要格外警惕HELLP综合征的发生。大多数HELLP综合征发生在晚期妊娠,约1/4的患者发生在产后[9]

目前HELLP综合征的诊断存在争议,主要以实验室检查为主。主要的诊断标准为:溶血(血清LDH>600 U/L, 通常存在间接胆红素血症,但不是诊断的必须指征),肝酶升高(血清谷草转氨酶>70 U/L)和血小板降低(<100×09/L)[10]。2015年我国妊娠期高血压疾病诊治指南的诊断标准为:血管内溶血(外周血涂片见破碎红细胞,胆红素≥20.5 μmol/L,血红蛋白轻度下降,LDH水平升高),肝酶升高(血清谷丙转氨酶≥40 U/L,谷草转氨酶≥70 U/L)和血小板降低(<100×109/L)[11]。临床上血小板计数<100×109/L是HELLP综合征的诊断标准,但需注意血小板计数的下降趋势,对存在血小板下降趋势的孕妇应严密监测。严重血小板减少预示着不良结局,需要紧急处理。对血小板计数呈下降趋势且血小板<150×109/L的患者应进行严密监测疾病进展。若同时出现血管内溶血、肝酶升高和血小板降低诊断为完全性HELLP综合征。若仅有一项或两项表现,可诊断为部分性HELLP综合征[12]。部分性HELLP综合征诊断存在一定困难,应早期识别,若病情控制欠佳可迅速发展为完全性HELLP综合征。

CT或MRI对于进一步明确有无脑水肿、脑出血及肝包膜下血肿等并发症具有一定优势,但CT不是孕期首选的检查方法,多用于产后妇女。孕期主要采用彩超或MRI来评估,合并右上腹痛的患者可首选经腹部超声排除肝脏病变。如无明显并发症,影像学检查可表现正常,或仅表现为肝脏体积增大。HELLP综合征诊断需与妊娠期急性脂肪肝、血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮及肝内胆汁淤积综合征等进行鉴别,相应的实验室检查及专科会诊非常重要。HELLP综合征伴有抗磷脂综合征易发展为灾难性的抗磷脂综合征,需要进行积极的抗凝治疗及多学科管理。

三、HELLP综合征的处理及终止妊娠时机的选择

1.一般处理 

HELLP综合征必须住院治疗,一般治疗与重度子痫前期一致,给予静脉硫酸镁以预防子痫、降压药物降压、镇静等支持治疗,严密监测病情变化,评估母胎一般情况。

2.对症治疗

(1)肾上腺皮质激素:研究表明应用地塞米松24 h后可显著降低sFlt-1、可溶性内皮因子、IL-6和TNF-α水平,稳定血管内皮、细胞膜,阻止血小板消耗、红细胞破坏[13]、肝细胞溶解。应用糖皮质激素可提高HELLP综合征患者的血小板计数,降低血清LDH和ALT水平,减少住院时间及输血率,但并不显著降低孕产妇死亡率及发病率[5]。对于HELLP综合征建议尽早终止妊娠,终止妊娠前应用肾上腺皮质激素稳定该病的各项指标,进而延长孕周并促胎肺成熟。可静脉给予地塞米松10 mg q12h,疗程1~3 d;病情危重时,可增大剂量为10 mg q8h,疗程1~3 d。产后亦可以此剂量维持应用至病情好转,平均应用3 d。血小板最早在应用肾上腺皮质激素12 h后恢复正常水平[13]。

(2)输注血小板:根据病情有指征地输注血小板[14],血小板>50×109/L并且不存在过度失血或血小板功能异常时,不建议预防性输注血小板;血小板<50×109/L可考虑应用肾上腺皮质激素;血小板<50×109/L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应备血小板;血小板<20×109/L建议分娩前输注血小板[15]

3.适时终止妊娠时机、方式的选择及围手术期管理

终止妊娠是唯一有效的治疗方法。终止妊娠时机需要综合衡量母体病情严重程度及胎儿成熟度。若孕周>34周、胎儿宫内窘迫、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭等需要紧急终止妊娠。孕周<34周的患者中只有少部分轻度或无症状的HELLP综合征可在严密监测下延迟孕周,应用糖皮质激素促胎肺成熟或升血小板治疗[16]。若病情控制欠佳或有进一步进展可能,应及时终止妊娠。HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征。

如无凝血功能障碍和血小板进行性下降,血小板计数>75×109/L,首先考虑区域麻醉。对于合并凝血异常、血流动力学不稳定、血小板较低者应选择全身麻醉,术中应注意控制液体量及输液速度,必要时利尿、降颅压,防止术中发生心衰及脑水肿等。术中若出血不多,可控制输液量在500~1000 mL。当考虑胎儿存活能力较低或死胎者,可在控制病情平稳后,给予引产。应充分评估宫颈成熟度,多数患者宫颈不成熟,可应用宫颈扩展球囊及前列腺素阴道制剂等促宫颈成熟后引产。我院曾收治一例32周重度子痫前期HELLP综合征、子痫患者,患者入院后听胎心30次/min,患者及家属要求放弃妊娠。给予输注血小板、地塞米松后症状好转,给予米索前列醇阴道内放置引产,引产过程顺利,引产后对症支持治疗3 d后转当地医院。引产过程中应注意血压变化,防止子痫。产后继续解痉、降压、脱水利尿等对症治疗,严重肝肾功能损害时可行血浆置换。

4.其他治疗

HELLP综合征极少见但危急生命的严重的并发症为肝包膜下血肿及肝破裂,重度子痫前期患者出现右上腹痛、恶心、呕吐等症状时应格外警惕肝破裂的发生。一旦发生肝破裂,需要多学科合作进行处理,其中包括产科、肝病科、介入科及外科等[16]。注意全面评估母胎状况,给予合理的对症治疗,加强严重并发症的管理及治疗。HELLP综合征并发严重并发症如急性肾衰竭、肝梗塞、肝包膜血肿、肝破裂、DIC、产后出血、肺水肿及罕见的肝细胞坏死[17],产妇死亡率较高,为0~15%。早期诊断并及时干预可预防严重并发症的发生,改善母儿结局。应告知患者再次妊娠发生HELLP综合征的风险较大,及时采取预防措施。

参考文献:略(详见官网)

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